神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中的應(yīng)用

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)（carotid endarterectomy，CEA）是外科切除增厚的位于頸段頸總動(dòng)脈內(nèi)膜上粥樣硬化斑塊的手術(shù)。在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)介入治療過(guò)程中，往往需要暫時(shí)阻斷供血?jiǎng)用}近端，或深部穿支血管被意外夾閉、栓塞，可能造成術(shù)中急性腦卒中風(fēng)險(xiǎn)，術(shù)中EEG、SEP、以及MEP監(jiān)測(cè)能夠早期發(fā)現(xiàn)腦缺血引起的神經(jīng)功能障礙，協(xié)助術(shù)者調(diào)整手術(shù)步驟，減少缺血性并發(fā)癥，避免腦卒中形成。

l 腦的動(dòng)脈血管

腦的動(dòng)脈供應(yīng)來(lái)源于頸內(nèi)動(dòng)脈和椎動(dòng)脈

l 頸內(nèi)動(dòng)脈——營(yíng)養(yǎng)大腦半球的前2/3,和間腦前部，起自頸總動(dòng)脈，經(jīng)頸部上升至顱底，穿頸動(dòng)脈關(guān)入顱腔，主要分支包括眼動(dòng)脈、大腦前動(dòng)脈、大腦中動(dòng)脈、后交通動(dòng)脈；

l 椎動(dòng)脈——營(yíng)養(yǎng)大腦半球的后1/3和間腦后部、腦干、小腦，起自鎖骨下動(dòng)脈，向上穿第6~1頸椎橫突孔，經(jīng)枕骨大孔入顱腔行于延髓腹側(cè)，至腦橋下緣左、右椎動(dòng)脈合為基底動(dòng)脈，主要分支包括小腦下前動(dòng)脈、小腦上前動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈；

l 大腦動(dòng)脈環(huán)（Willis環(huán)） 兩側(cè)頸內(nèi)動(dòng)脈末端、兩側(cè)大腦前動(dòng)脈起始段、前交通動(dòng)脈、大腦后動(dòng)脈起始段、后交通動(dòng)脈共同組成，在顱底中央形成一動(dòng)脈環(huán)。當(dāng)次動(dòng)脈環(huán)的某一動(dòng)脈血流減少或阻塞，通過(guò)此環(huán)可使血液重新分配和代償，以維持腦的血液供應(yīng)。

l 頸動(dòng)脈內(nèi)膜上粥樣硬化斑塊

血栓、栓子形成的發(fā)病機(jī)制：頸動(dòng)脈分叉處粥樣硬化斑塊→血管內(nèi)膜失去了連續(xù)性（潰瘍形成）→血小板和血纖維蛋白聚集在損傷的.粗糙的內(nèi)膜表面可能出現(xiàn)血小板一纖維蛋白栓子形成→血栓形成階段→斑塊成分的栓子形成.脫落后的栓子可能造成末端血管的阻塞→血栓引起整個(gè)動(dòng)脈的阻塞。

動(dòng)脈粥樣硬化斑塊形成對(duì)人體最主要的危險(xiǎn)在于脫落的血栓、栓子隨血流進(jìn)入顱內(nèi)阻塞顱內(nèi)的重要血管，引起一過(guò)腦缺血發(fā)作（TIA）、腦中風(fēng)（stroke），和頸內(nèi)動(dòng)脈嚴(yán)重狹窄甚至閉塞所引起的腦供血不足，而造成嚴(yán)重的神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀。

l 頸動(dòng)脈疾病患者的腦血流灌注

瀕臨缺血的大腦組織其腦血流自動(dòng)調(diào)節(jié)機(jī)制喪失。慢性低灌注或相對(duì)缺血的腦組織，其血管床最大程度擴(kuò)張，且對(duì)能引起正常血管收縮的血管活性因子不敏感。對(duì)于頸動(dòng)脈疾病患者，缺血區(qū)域的腦組織血流依賴于收縮壓，為被動(dòng)性的。因此，在腦血流重建前應(yīng)盡量避免低血壓。

CEA圍術(shù)期卒中主要由于術(shù)中腦灌注不足或繼發(fā)于粥樣斑塊脫落導(dǎo)致的栓塞。腦灌注不足可能是由對(duì)側(cè)頸動(dòng)脈狹窄、椎動(dòng)脈狹窄、顱內(nèi)血管狹窄、Willis環(huán)側(cè)支循環(huán)功能差或腦血管儲(chǔ)備能力降低等多因素引起的。

術(shù)中如何判斷患者的腦灌注是否充足？

①局麻下行頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)的清醒患者，術(shù)中可以反復(fù)進(jìn)行神經(jīng)系統(tǒng)檢査以判斷腦血流灌注是否充足。

②全麻患者術(shù)中應(yīng)監(jiān)測(cè)腦血流灌注和功能。目前有多種監(jiān)護(hù)儀被用于腦血流灌注或神經(jīng)功能的監(jiān)測(cè)，包括腦電圖、體感誘發(fā)電位、運(yùn)動(dòng)誘發(fā)電位、經(jīng)顱多普勒超聲。

l 頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫手術(shù)過(guò)程

頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)是指通過(guò)標(biāo)準(zhǔn)化手術(shù)操作程序切除管腔內(nèi)粥樣硬化斑塊。手術(shù)程序包括：暴露出超過(guò)狹窄范圍的頸總動(dòng)脈和頸內(nèi)、外動(dòng)脈→暫時(shí)阻斷阻斷頸總動(dòng)脈、頸外動(dòng)脈和頸內(nèi)動(dòng)脈血流→切開(kāi)頸動(dòng)脈，根據(jù)腦電圖、腦血管超聲波等術(shù)中監(jiān)測(cè)結(jié)果，決定是否放置動(dòng)脈分流管→分離頸動(dòng)脈內(nèi)膜，切除粥樣硬化斑塊→縫合血管壁。若剩余血管內(nèi)膜很薄，需移植靜脈或合成血管補(bǔ)片縫合血管。

l CEA 麻醉和神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)管理

麻醉

CEA手術(shù)患者通常有全身血管疾病，包括心臟血管和外周血管由于一條或多條大腦主要供血血管狹窄，維持正常動(dòng)脈血壓和避免低血壓對(duì)維持充足腦血流至關(guān)重要。為了便于術(shù)中監(jiān)測(cè)的進(jìn)行，麻醉科醫(yī)師必須考慮到麻醉管理對(duì)各種監(jiān)測(cè)技術(shù)的影響，對(duì)理想的血壓和組織灌注以更適當(dāng)?shù)脑u(píng)估。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)

經(jīng)顱多普勒超聲雖可動(dòng)態(tài)觀察顱內(nèi)血流動(dòng)力學(xué)變化，和術(shù)中腦電圖檢査有較好的一致性，但由于血流動(dòng)力學(xué)變化與神經(jīng)功能變化并非完全對(duì)等的關(guān)系，因此經(jīng)顱多普勒動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)的使用受到一定限制。在頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中，多采用SEP、MEP、EEG聯(lián)合監(jiān)測(cè)。

SEP由于對(duì)皮質(zhì)血流量的敏感性不同，其波幅的變化是反映缺血的最敏感指標(biāo)，主要用于發(fā)現(xiàn)皮質(zhì)腦組織的缺血或?qū)μ囟▍^(qū)域進(jìn)行定位。既可作為反映頸動(dòng)脈分流開(kāi)放的指標(biāo)，亦可反映患者術(shù)后致殘率。而EEG則監(jiān)測(cè)腦皮質(zhì)神經(jīng)元的電活動(dòng)，通過(guò)波幅改變監(jiān)測(cè)缺血性變化，可用于評(píng)估廣泛的皮質(zhì)表面結(jié)構(gòu)的血流狀態(tài)。

術(shù)中神經(jīng)電生理監(jiān)測(cè)通過(guò)EEG、SEP和MEP動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)皮層生物電信號(hào)，可更明確、更直觀了解頸動(dòng)脈內(nèi)膜剝脫術(shù)中神經(jīng)功能的變化。MEP、SEP 波幅下降至基線水平的 50%，或潛伏期延長(zhǎng)超過(guò) 10%，可作為危險(xiǎn)信號(hào)。將血流阻斷后出現(xiàn)此危險(xiǎn)信號(hào)作為使用轉(zhuǎn)流管的指征，避免腦組織長(zhǎng)時(shí)間缺血、缺氧。